Что такое ОМС?

В соответствии со ст. 3 п.1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  обязательное медицинское страхование определяется как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данная программа создана с целью обеспечения равных возможностей получения медицинской помощи всем гражданам РФ, независимо от социального и финансового положения. В соответствии с законом об обязательном медицинском страховании, каждый гражданин России должен иметь полис ОМС, который даёт право на бесплатное лечение в государственных медицинских учреждениях.

Как работает система ОМС?

Система обязательного медицинского страхования в России является одной из крупнейших в мире. Её основная цель — обеспечение доступности и качественной медицинской помощи гражданам, а также защита их от неожиданных финансовых затрат на лечение.

Система ОМС работает следующим образом:

Гражданин заключает договор о медицинском страховании с выбранной страховой компанией или Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) в своём регионе проживания.
Застрахованный имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в медицинских учреждениях, заключивших договор с его страховой компанией или ФОМС. Застрахованный может выбрать любого врача из числа медицинских работников, работающих в медицинских учреждениях, заключивших договор с его страховой компанией или ФОМС.
Медицинские учреждения, заключившие договор со страховой компанией или ФОМС, получают оплату за предоставленную медицинскую помощь от страховой компании или ФОМС.
ФОМС контролирует качество и доступность медицинской помощи, а также выплачивает компенсации медицинским учреждениям за предоставление бесплатной медицинской помощи.

Что дает полис ОМС?

Полис ОМС – это документ, подтверждающий право граждан на получение бесплатной или льготной медицинской помощи в рамках государственной системы здравоохранения. Страховка бывает в двух формах: на бумажном носителе и в электронном виде. Действует бессрочно. Выдается один раз и используется до момента его замены при изменении персональных данных или при наступлении иных обстоятельств, требующих переоформления.

Полис обязательного медицинского страхования даёт право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Конкретный перечень услуг, которые можно получить бесплатно, может отличаться в разных регионах и зависит от утвержденной программы ОМС в данном регионе.

В целом, по страховке можно получить следующие виды бесплатной медицинской помощи:
Посещение врача-терапевта или врача-специалиста в поликлинике. При этом вы можете получить консультацию врача, диагностику и лечение.
Анализы и диагностика по назначению врача. Граждане могут бесплатно проходить все необходимые анализы и диагностику для точного определения заболевания и выбора соответствующего лечения.
Скорая медицинская помощь. В случае необходимости, граждане могут вызвать неотложную скорую помощь, которая прибудет на место и окажет необходимую помощь.
Вызов врача на дом. В случае, если нет возможности самостоятельно посетить медицинское учреждение.
Госпитализация в стационар при необходимости. Вы можете получить бесплатное лечение в государственной больнице или клинике.
Лекарства по рецепту. Если врач назначил лекарства по рецепту, вы можете получить их бесплатно в аптеке, имеющей договор с территориальной программой ОМС.
Медицинские услуги высокотехнологичной медицинской помощи, такие как хирургические операции, проведение МРТ, КТ и другие.
Профилактические медицинские осмотры. По полису ОМС можно проходить бесплатные профилактические осмотры, в том числе УЗИ, маммографию, денситометрию и другие.
Диспансеризация. По полису ОМС граждане могут проходить диспансеризацию, которая позволяет выявить заболевания на ранней стадии и начать своевременное лечение.
Ведение беременности и родов. Беременные женщины могут получить квалифицированную медицинскую помощь. В рамках бесплатных услуг по ОМС будут проводиться все необходимые обследования, консультации специалистов и лечение в случае осложнений.
Стоматологические услуги. По полису ОМС в РФ можно получить бесплатную помощь стоматолога, которая включает профилактические и лечебные процедуры.
Лечение психических расстройств. В рамках бесплатных услуг граждане могут получить квалифицированную помощь психологов и психиатров в случае психических расстройств.

Что не входит в бесплатные услуги ?

Полис обязательного медицинского страхования покрывает многие медицинские услуги, но не все.

Сюда не входят:
Косметические процедуры. К полису ОМС не относятся косметические процедуры, такие как пластическая хирургия, липосакция и другие. Эти процедуры считаются эстетическими и не имеют медицинских показаний.
Некоторые виды дорогостоящего оборудования. Такие, как дорогие протезы, импланты, слуховые аппараты и другие.
Услуги альтернативной медицины. Например, гомеопатия, траволечение, акупунктура и другие.
Медицинская помощь за рубежом. Полис ОМС не действует за пределами России, поэтому медицинскую помощь за границей вы должны будете оплачивать самостоятельно.
Важно понимать, что перечень услуг, которые не покрываются полисом ОМС, может отличаться в разных регионах России, поэтому следует уточнять информацию у своей страховой компании или медицинского учреждения.

Кто имеет право на обязательную медицинскую помощь?

Полис обязательного медицинского страхования имеют право получать граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории России. Получение полиса ОМС является обязательным для граждан России, достигших 14 лет. Для детей до 14 лет полис ОМС оформляется родителями или законными представителями.

Необходимые документы для оформления

Для ребенка

Для оформления полиса ОМС на ребенка младше 18 лет нужно предоставить следующие документы:
Заявление на оформление полиса ОМС на ребенка.
Свидетельство о рождении ребенка для подтверждения его личности и возраста.
Паспорт родителя с вписанным туда ребенком или акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, для подтверждения родительских прав и опекунства.
СНИЛС ребенка, если таковой имеется.

Взрослому

Заявление на оформление полиса ОМС.
Паспорт или временное удостоверение личности, удостоверяющие личность гражданина России.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Для иностранных граждан

Для оформления полиса обязательного медицинского страхования иностранному гражданину в России необходимы следующие документы:
Заявление на оформление полиса ОМС.
Паспорт иностранного гражданина или иной документ, признаваемый Россией в качестве удостоверения личности.
Вид на жительство для постоянно проживающих в России или отметка о разрешении на временное проживание в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность для временно проживающих в России.
СНИЛС (если имеется).

Как оформить полис ОМС — пошаговая инструкция?

Соберите необходимые документы.
Обратитесь в местную страховую компанию, чтобы получить форму заявления на оформление полиса ОМС. Также можно скачать заявление с сайта соответствующей организации.
Заполните заявление, указав необходимые данные: фамилию, имя, отчество, дату рождения и адрес проживания.
Также укажите информацию о предыдущих страховых полисах, если таковые имелись.
Предоставьте оригиналы документов, подтверждающих ваши данные.
Ожидайте решения. Обычно организация, занимающаяся медстрахованием, обрабатывает заявление в течение нескольких дней, после чего вы можете получить свой полис ОМС.
Проверьте информацию, указанную в полисе, чтобы убедиться, что она верна.
Если вы нашли какие-либо ошибки, обратитесь в организацию, которая выдала документ, чтобы исправить их.
После процедуры оформлений, вы получите индивидуальный номер полиса и сможете воспользоваться медицинскими услугами в рамках стандартного пакета ОМС в выбранной медицинской организации.

Оформление через Госуслуги или МФЦ

Оформить полис ОМС можно через госуслуги и МФЦ (многофункциональный центр) — это удобный и быстрый способ получения медицинской страховки без посещения страховой компании или поликлиники.

Госуслуги

Зарегистрируйтесь на портале госуслуг, если вы еще этого не сделали. Для этого понадобится паспорт и ИНН.
Войдите в свой аккаунт на портале и найдите раздел «Медицинское страхование». Выберите «Оформить полис ОМС".
Введите необходимые данные о себе: ФИО, СНИЛС, дату рождения, и выберите страховую организацию.
Подтвердите свои данные и отправьте заявку.
После обработки заявки организация вышлет уведомление о готовности полиса.

МФЦ

Обращение в МФЦ также является возможным вариантом для оформления страховки. Для этого необходимо посетить ближайший многофункциональный центр с паспортом и СНИЛС.
Работники МФЦ помогут заполнить заявление на оформление полиса ОМС и принять необходимые документы.
После этого выдадут временное свидетельство о праве на медицинскую помощь.
Через несколько дней будет готов основной полис.

Как поменять или восстановить утерянный полис ОМС?

Чтобы восстановить или заменить полис ОМС, необходимо следовать следующим шагам:
Свяжитесь с вашей страховой компанией и сообщите о проблеме.
Обычно это можно сделать по телефону или через интернет-портал страховой компании.
Приготовьте необходимые документы для восстановления или замены полиса ОМС.
Обычно требуется предоставить паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, и СНИЛС.
Если ОМС был утерян или украден, вам также потребуется подать заявление в полицию о краже или утере.
В случае восстановления полиса старый номер сохранится, при замене будет выдан новый номер.
Проверьте информацию, указанную в новом полисе, чтобы убедиться, что она верна.
Время восстановления или замены полиса ОМС может зависеть от конкретной ситуации и организации, которая занимается оформлением документов. Обычно процедура занимает от нескольких дней до нескольких недель.
Если заявление подано через портал государственных услуг или МФЦ, то процесс может быть быстрее — от нескольких часов до нескольких дней.