21–22 октября состоялись учебно–практические операционные дни на базе лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии НИИ ЭМ и ЭБК, посвященные отработке хирургических навыков на лабораторном животном. Мероприятие прошло в рамках проекта «Школа хирургии: от наставника к преемнику», инициированного ректором КГМУ и реализуемого его преемником.

В начале первого операционного дня бригада анестезиологов–реаниматологов (Юшкова А.А. и Чекалина А.С.) выполнила трахеостомию. Были осуществлены премедикация и внутривенная седация, обеспечившие тем самым полноценную подготовку лабораторного животного к хирургическому вмешательству и поддерживая его гемодинамические показатели стабильными до момента критического ухудшения его состояния. В чем конкретно была причина, будет разъяснено далее.

Далее была выполнена катетеризация центральной вены Можаровой Д.А. с ассистентами Шоковой Е.С., Бучневым Г.А. и м/с Зайцевой Л.В. Доступ был проведен по проекции яремной вены. Послойно рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка. В пространстве между мышцами была определена вена. После ее ревизии и дальнейшего лигирования сосуд был пунктирован. Из–за жесткости проводника сосуд вне раны был поврежден. Постановка катетера была произведена, но введения лекарственного средства не произошло – катетер был не в вене. При этом кровотечения не наблюдалось. После резкого и точного движения катетер был возвращен в венозное русло. Вследствие тонкости стенки сосуда отверстие от катетера начало кровоточить. Проблема быстро разрешилась перевязкой сосуда и плотным закреплением катетера к сосуду. Далее рану осушили, катетер зафиксировали к коже, а слои раны были послойно ушиты.

Кроме этого, была выполнена катетеризация центральной вены и под УЗ–контролем. Плакунов В.М. и м/с Юшкова А.А. после обработки операционного поля осуществили доступ к сосуду. По достижении целевой вены было выполнено ее лигирование, затем последовало введение катетера, который был фиксирован к коже. Общая продолжительность вмешательства не превысила одного часа.

Следующей была осуществлена нижняя лобэктомия слева (оператор Костюнин И.Н. с ассистентами Шибаевой М.Е., Кабардиной Е.В. и м/с Кретовой О.Н. и Федорцовой С.А.). После выполнения торакотомии была выявлена картина тампонады сердца: перикард был резко растянут, напряжен, плотный на ощупь, в его полости – массивное скопление белесоватой жидкости. Была выполнена перикардиотомия с эвакуацией содержимого, вследствие чего тампонада была купирована, а по характеру эвакуированной жидкости (белесоватый цвет, отсутствие запаха гноя) предполагалось ятрогенное накопление в полости перикарда пропофола в большом объеме. Предположительно, в ходе катетеризации центральной вены под УЗ–контролем на этапе подготовки к оперативным вмешательствам был поврежден сосуд, затрагивая правое предсердие, вследствие чего лекарственные препараты из катетера попадали не в кровоток, а скапливались в перикарде.

Одновременно предпринятые попытки выполнения однолегочной интубации для выключения левого легкого из вентиляции оказались неэффективными ввиду технических сложностей. Легкое оставалось раздутым и продолжало вентилироваться, что сделало техническое выполнение нижней лобэктомии невозможным. Помимо этого на фоне перепада напряжения в электросети произошло внезапное отключение аппарата ИВЛ с регистрацией ошибки, повлекшее прекращение респираторной поддержки и развитие гипоксии. В связи с невозможностью изоляции левого легкого, отсутствием адекватных условий для резекции нижней доли и на фоне усугубляющейся гипоксии было принято решение о конверсии объема вмешательства. Бригадой была выполнена левосторонняя пневмонэктомия.

Несмотря на купирование тампонады сердца и проведение реанимационных мероприятий, в условиях нарастающей гипоксии они оказались неэффективными. Была констатирована гибель экспериментального животного. Дальнейшие операционные вмешательства проводились на кадавере.

Бригадой абдоминальных хирургов (оператор Красников Д.А. с ассистентами Ревуненковым З.И. и Бочаровой К.А. с м/с Хмелевским А.А.) успешно и без интраоперационных осложнений была сформирована гастростома по Витцелю. Оперативный доступ был осуществлен верхней срединной лапаротомией, после чего в операционную рану вывели переднюю стенку желудка в области его тела и пилорического отдела. Был сформирован серозно-мышечный канал, в который уложили трубку, ориентированную по направлению к пилорусу. Далее в зоне пилорического отдела был наложен кисетный шов, выполнен разрез стенки желудка внутри его петель, в который была введена трубка с последующим ее погружением вторым рядом Z–образных швов. Для наружного выведения трубки было сформировано дополнительное отверстие по левому наружному краю прямой мышцы живота, после чего произведена гастропексия – надежная фиксация желудка к париетальной брюшине вокруг данного разреза. Операция была завершена послойным ушиванием раны, при этом на конец трубки закрепили мешок для сбора желудочного содержимого.

Далее команда хирургов–урологов (оператор Сергеева А.С. с ассистентом Васильевой Т.Д. и м/с Гавриловой Д.А. и Сидоровой С.И. под чутким руководством наставника направления Болговой А.В.) выполнила нефрэктомию. Операция проходила в штатном режиме: доступ по Федорову был произведен четко, между листками пред– и позадипочечной фасции, сосуды и мочеточник были выделены, пересечены, и, наконец, почка была удалена. Бригада отличалась слаженностью и достойным умением работать в команде.

Наконец, была осуществлена резекция участка тонкой кишки в условиях кишечной непроходимости и сформирован анастомоз бок–в–бок оператором Острецовой В.С. с ассистентами Мещериной М.М., Панковой М.Д. и м/с Кировой В.И. под наставничеством Красникова Д.А. После нахождения участка кишки с заранее смоделированной непроходимостью путем наложения лигатуры была произведена перевязка кишечных сосудов в зоне предполагаемой резекции. Далее были наложены кишечные жомы и произведено удаление отрезка кишки. Для восстановления непрерывности желудочно–кишечного тракта был сформирован двухрядный энтероэнтероанастомоз по типу бок–в–бок с формированием культей на каждом из концов кишки. В ходе оперативного вмешательства технических трудностей отмечено не было.

Завершающим этапом рабочего дня стала операция Боари (цистоуретеропластика), которую осуществила бригада хирургов–урологов в составе оператора Стребковой Е.А., ассистента Гращенко Е.А. и м/с Березуцкой А.В. под руководством Болговой А.В.). Доступ был осуществлен нижнесрединной лапаротомией, после чего из стенки мочевого пузыря был выкроен лоскут и сформирован подслизистый туннель, через который был проведен интубатор, при этом уретероцистоанастомоз не производился. Дефект стенки мочевого пузыря был ушит непрерывным швом, достигнут надежный гемостаз, после чего операционная рана была ушита послойно. Операция проводилась в штатном режиме.

Программа первого операционного дня отличалась высокой интенсивностью: в ее рамках было выполнено немало хирургических вмешательств различной степени сложности. После окончания операций и отдыха деятельность бригад возобновилась на следующий день.

При подготовке к оперативным вмешательствам были выполнены трахеостомия анестезиологом–реаниматологом Довжик И.А. и м/с Юшковой А.А, а также катетеризация центральной вены Амелиной С.И. с ассистентами Прокоповым Т.А., Саблиной А.С. и м/с Ткачевой М.С. Манипуляции были проведены в штатном режиме.

Также была выполнена катетеризация центральной вены под УЗ–контролем Плакуновым В.М. и м/с Юшковой А.А. После проведения пункции сосуда катетер был успешно установлен. Осложнений не последовало.

Далее бригадой нейрохирургов совместно с сердечно–сосудистыми хирургами была выполнена операция Crossover bypass при помощи сонно–подключичного шунтирования дистальной части общей сонной артерии при ее полной окклюзии (операторы Коннов В.А., Жукова Е.В. с ассистентами Карановой А.Н., Амелиным М.Н. и м/с Сыроватским Д.В. и Ишуткиным В.О.). Оперативное вмешательство было начато с подготовки операционного поля. Был произведен надключичный доступ, далее была выделена подключичная артерия. Был создан доступ к левой общей сонной артерии, к максимально дистальной, краниальной ее части, до бифуркации. После этого был подготовлен шунт, а именно – аллотрансплантат. Далее был создан первый анастомоз. Потом по созданному туннелю был проведен шунт в перекрестную точку доступа в общей сонной артерии, где был создан второй анастомоз. После снятия клипс анастомозы были полностью герметичны, шунт был проходим. Операционную рану послойно ушили, манипуляция прошла в штатном режиме.

Следующим было выполнено аорто-бедренное шунтирование. Вислогузова Е.М. и Жукова Е.В. с ассистентами Чевычеловой Д.С. и Можаровой Д.А., а также м/с Шоковой Е.С. и Прокоповым Т.А. произвели доступ к бедренной артерии. Выполнив ревизию и лигирование сосуда, они осуществили срединную лапаротомию. Далее была выполнена ревизия аорты и мочевого пузыря. Был установлен катетер Фолея, однако возникло повреждение стенки мочевого пузыря, не установленное на протяжении данной операции. С помощью аспиратора было удалено жидкое содержимое полости в виде смеси мочи и крови. На фоне мнимого благополучия было принято решение дальнейшего проведения операции. Аорта была успешно лигирована, был произведен анастомоз конец-в-бок между аортой и большой подкожной веной с голени. Показатели гемодинамики начали падать, причина обнаружена не была. После 20 минут непрерывной сердечно–легочной реанимации была зафиксирована гибель экспериментального животного. Операцию продолжили на кадавере. По созданному туннелю шунт был проведен к бедренной артерии. Произведен анастомоз конец-в-бок между бедренной артерией и шунтом, далее доступы ушили.

Следующим этапом стала правосторонняя нефрэктомия. Оператор Озеров Д.С. и ассистенты Проценков Н.А. и Демидова Е.А. вместе с м/с Васильевым Д.В. обеспечили доступ по Федорову с правой стороны, произвели мобилизацию почечной ножки и выполнили лигирование мочеточника, почечной артерии и вены. Во время лигирования артерии возникло кровотечение, которое было быстро и успешно устранено оперирующей бригадой. Далее почку удалили, а рану ушили послойно.

Последним этапом операционного дня стала пилоропластика по Гейнеке–Микуличу. Операцию выполнил Сошников А.М. совместно с ассистентами Степановой А.А., Железновым М.Е. и м/с Красниковым Д.А. В начале операции был произведен доступ – релапаротомия, так как ранее в течение оперативного дня была выполнена лапаратомия. После ревизии органов брюшной полости, во время которой была определена травма стенки мочевого пузыря ниже установленного катетера, а также аспирации мочи и крови из брюшной полости, операция возобновилась. Были мобилизованы желудок, в частности пилорический его отдел, начальный отдел двенадцатиперстной кишки и привратник. Был произведен продольный разрез через все слои электроножом влево и вправо от привратника. Далее были наложены две серозно–мышечные держалки с каждого края посередине разреза с последующим их растяжением для придания разрезу ромбовидной формы. Далее произведено ушивание разреза в поперечном направлении двухрядным швом – сквозным и швом Ламбера. После ушивания держалки были срезаны, а рана – ушита.

Эти операционные дни стали первыми в осеннем сезоне этого года. Благодаря им команды самых разных направлений вновь смогли объединиться для выполнения непростых хирургических задач под чутким руководством опытных наставников. Безусловно, это лишь первый шаг на их пути, который в перспективе откроет перед ними десятки новых операций, нестандартных клинических ситуаций и важных профессиональных достижений.

Ссылка на альбом с фотографиями в ВК группе проекта: http://vk.ru/album-228712718_312261182

Авторы текста: пресс-служба проекта «Школа хирургии: от наставника к преемнику» Острецова Варвара Сергеева, Шокова Ева Сергеевна.